デンタルクリニックにおける
算定ルールの誤解による返戻・減点トラブル
～社労士が見た現場の混乱と防止策～

歯科クリニックの経営において、診療報酬の請求業務は医院の収益を支える重要な柱です。しかし現場では、算定ルールの誤解や要件の見落としが原因で「返戻」や「減点」といったトラブルが頻発しています。これらは単に事務作業上のミスにとどまらず、スタッフの疲弊や経営リスクに直結する問題です。私自身、顧問先のクリニックで数多くの返戻対応に追われる場面を見てきました。

2. よくあるトラブル事例

（1）点数の取り違え

例えば「歯周基本治療」の算定において、1口腔単位での算定なのか、部位別算定なのかを誤解して入力し、請求が差し戻されるケースがあります。特に経験の浅いスタッフが算定を任されている場合に多く見られます。

（2）算定要件の満たし忘れ

「歯科衛生実地指導料」などは、歯科医師による指導・監督が必要ですが、その確認がカルテ上に記載されていないために減点される事例があります。実際には行っていても、記録に残さなければ「なかったこと」として扱われるのです。

（3）診療録との不一致

カルテ上の記録とレセプト請求の内容が一致しない場合、監査の対象となり得ます。例えば、X線撮影を行ったにも関わらずカルテに記録がない、逆にカルテには記録があるのに請求漏れがある、などです。

3. 現場で起こる影響

返戻が多発すると、再請求のためにスタッフが残業を余儀なくされます。受付や事務担当者は日常業務と並行して処理しなければならず、心身ともに疲弊します。さらに、減点による収入減はクリニックの収益に直結し、経営不安を招きます。ある顧問先の歯科医院では、返戻処理が月に数十件発生し、事務スタッフが「毎月監査を受けているような気持ちになる」と精神的に追い込まれていました。

4. 背景にある問題点

算定ルールの複雑さ：診療報酬は改定のたびに細かい要件が追加され、現場が追随できない。
教育体制の不十分さ：新人スタッフへの体系的な研修が不足しており、「見よう見まね」で覚えてしまう。
責任の所在不明確：請求業務が「受付任せ」になっているケースが多く、院長や歯科医師がチェックしないまま提出してしまう。

5. 防止策と改善への取り組み

（1）マニュアル整備

算定ルールをスタッフが理解しやすいように、院内マニュアルを作成することが有効です。「この処置は誰が確認するのか」「どのタイミングでカルテに記載するのか」といった実務ベースのルールを明確にしましょう。

（2）定期的な研修

厚労省通知や歯科医師会からの情報を定期的にスタッフへ共有し、年1～2回は算定ルール研修を実施することをお勧めします。オンライン研修や外部講師を活用する方法も効果的です。

（3）ダブルチェック体制

レセプト提出前に、院長または担当歯科医師が最終確認を行う仕組みを取り入れることで、誤請求を未然に防げます。事務担当者だけに責任を押し付けず、チームで管理する意識が重要です。

（4）外部専門家の活用

医療事務に精通したコンサルタントに定期チェックを依頼することで、第三者の目からミスを早期に発見することができます。返戻や減点の傾向を分析し、仕組み改善に繋げる支援も可能です。

6. まとめ

算定ルールの誤解による返戻・減点は、単なる事務トラブルではなく、スタッフの疲労や離職、クリニック経営の不安定化につながる重大なリスクです。予防の鍵は、教育・仕組み・チェック体制の3つをバランスよく整えることにあります。経営者である院長が「請求業務は医院全体の信用に関わる」と認識し、組織として取り組むことが不可欠です。

医療（医科歯科）クリニック専門
特定社会保険労務士　鈴木教大
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